解決方案

背景概述

隨著信息技術的飛速發展以及醫療保障領域改革的不斷深入，傳統醫保平台在應對日益複雜的業務需求、提(ti)升(sheng)服(fu)務(wu)效(xiao)能(neng)等(deng)方(fang)麵(mian)麵(mian)臨(lin)挑(tiao)戰(zhan)。為(wei)適(shi)應(ying)新(xin)時(shi)代(dai)要(yao)求(qiu)，提(ti)升(sheng)醫(yi)保(bao)治(zhi)理(li)現(xian)代(dai)化(hua)水(shui)平(ping)，數(shu)智(zhi)醫(yi)保(bao)建(jian)設(she)應(ying)運(yun)而(er)生(sheng)。它(ta)旨(zhi)在(zai)借(jie)助(zhu)先(xian)進(jin)技(ji)術(shu)手(shou)段(duan)，整(zheng)合(he)各(ge)方(fang)資(zi)源(yuan)，打(da)破(po)業(ye)務(wu)壁(bi)壘(lei)，實(shi)現(xian)醫(yi)保(bao)服(fu)務(wu)、管理、運營等全方位的創新升級。

建設目標

數智醫保致力於實現多維度轉型。推動從集中式到一體化，讓平台統一與地方創新結合，實現標準化管理與特色化應用；技術應用上，從模塊化邁向智能化，融合醫保模型與多模態 AI ；數據運用從信息化轉為數字化，促進數據交互與價值化；功能定位從功能型升級為賦能型，為醫保多方麵提供技術能力支撐；業務模式從醫保平台拓展到三醫協同，實現數據共享與業務聯動；管理運營從管理型轉向運營型，強化問題導向與整體管控；保障層麵從運行支撐升級到全麵保障，涵蓋資源、容災、安全等全方位保障。

總體架構

實現功能

三醫賦能

圍繞醫保業務運行開展大數據分析監測，如三醫協同分析、大病保險分析、異地就醫分析等，實現醫保從參保籌資、基金運行、基金安全、醫療資源保障等多維度開展精細化管理。

圍繞醫保兩定機構開展大數據分析，如醫師畫像、醫院比對、科室比對等，為兩定機構服務之類提升、競爭力提升進行賦能，同時發揮警示作用。

圍繞醫藥資源供給開展大數據分析，如集中采購、國談藥品、支付結算、藥品畫像、藥企畫像等，為醫藥企業良性運營、醫藥創新提供數據賦能。
醫保反欺詐

基於醫保結算數據和電子病曆數據，針對門診數據、住院數據、藥店數據、參保人數據進行綜合分析，建立基於大數據的醫保反欺詐預警機製。
醫保智能監管

基於海量醫保數據，依據政策文件、診療目錄、藥品目錄、耗材目錄、臨床指南等知識庫，稽核規則庫形成智能監管規則，貫通事前、事中監管流程。
AI服務創新

方案借助自主研發的智能問數、智能客服、數字人等AI工具為醫保服務提供全新的服務體驗。
業務經辦

以一體化的方式整合城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農醫和生育保險等各類險種業務，實現醫療機構結算、中心醫療費用報銷、待遇審核、待遇支付、財務管理、統計分析等日常業務經辦信息化。